Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Spondylitis ankylosans / Morbus Bechterew

Was ist plausibel: Morbus Bechterew gehört zu den chronisch-entzündlichen Krankheiten und verursacht Schmerzen. Damit ist diese Erkrankung ein typisches Einsatzgebiet von Cannabis als Medizin. Die entzündungshemmende Wirkung und die Wirksamkeit gegen Schmerzen gehören zu den am besten erforschten Gebieten beim Einsatz von Cannabis in der Medizin. Die Studienlage speziell zu dieser Diagnose ist jedoch praktisch nicht existent, etwas besser sieht es bei rheumatoide Arthritis aus.

Beschreibung: chronisch entzündliche rheumatische Erkrankung mit Schmerzen und Versteifung von Gelenken

Facharzt: Orthopäde / Rheumatolge

Patientenerfahrung: „Da ich mit beiden schlechte Erfahrungen gesammelt habe mache ich einen weiten Boden um diese und werde von meiner Hausärztin (Fachärztin Allgemeinmedizin) behandelt.“

Leitlinie: „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“, Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh)

Geschätzte Prävalenz in Deutschland: 1,9 % der Bevölkerung, oft eher milde Symptome und daher nicht diagnostiziert

100.000–150.000 diagnostizierten Fällen in Deutschland laut Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e. V.

Therapie: kausale, antientzündliche Therapie mit Medikamenten und gegen die Schmerzen: nichtsteroidale Antirheumatik

Patientenbericht: „Die Medikamente die ich früher eingenommen habe sind längst vom Mark zurückgezogen worden, (Rofecoxib „Vioxx“, Phenylbutazon „Ambene“) der Nebenwirkungen wegen. Dafür sind neue Medikamente auf den Markt gekommen. Als Steroid wird z.b Cortison oder TNF-alpha (Tumornekrosefaktor) eingesetzt.“ siehe auch: Wikipedia – Therapie mit Medikamenten

Symptome – Patientenbericht: „Zu den Symptomen: Rheuma heißt fließender Schmerz. Du hast mal hier, mal dort Schmerzen, mal stechend, mal als Druck, mal flächig, mal an den Gelenken, mal geschwollene Flächen/Gelenke.“

Dosierung – Patientenbericht: „Bei mir ist die Dosierung von THC sehr gering (rechnerisch 0,1mg THC pro Kapsel). Ich kenne jemanden der in der gleichen Kapselgröße 2,7 mg THC einnimmt. Wenn ich das einnehmen würde, würde ich sehr schnell in Psychiatrie landen.“

Information for Health Care Professionals – Health Canada: Pharmacologic Actions of Cannabis – Musculoskeletal system – General pharmacologic actions – „Possible beneficial effect in chronic pain from rheumatoid arthritis.“

Quellen von Health Canada:

• Cox, M. L., Haller, V. L., and Welch, S. P. (2007). Synergy between delta9-tetrahydrocannabinol and morphine in the arthritic rat. Eur.J.Pharmacol. 567: 125-130.
• Smith, F. L., Fujimori, K., Lowe, J., and Welch, S. P. (1998). Characterization of delta9-tetrahydrocannabinol and anandamide antinociception in nonarthritic and arthritic rats. Pharmacol.Biochem.Behav. 60: 183-191.
• Blake, D. R., Robson, P., Ho, M., Jubb, R. W. and others. (2006). Preliminary assessment of the efficacy, tolerability and safety of a cannabis-based medicine (Sativex) in the treatment of pain caused by rheumatoid arthritis. Rheumatology.(Oxford). 45: 50-52.

Weiterlesen:

• 4.7. Arthritides and Musculoskeletal Disorders – Health Canada
• 4.7.2 Rheumatoid Arthritis – Health Canada
• Wikipedia – Artikel wurde als „exzellent“ ausgezeichnet
• Informationen zur Krankheit, DVMB

Fachorganisationen:

• Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. Bundesverband (DVMB)

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Das Endocannabinoid-System

Weiterführende Informationen: Information for Health Care Professionals – Health Canada

• Rezeptoren, Cannabinoide, Störungen
• Cannabis und seine Wirkstoffe, Lagerung

Cannabinoide und Wirkstoffe in Cannabis

Neben THC und CBD enthält Cannabis noch weitere Wirkstoffe und es existieren weitere natürliche, synthetische und körpereigenen Cannabinoide

• Cannabigerol (CBG): Es handelt sich um ein nicht-psychoaktives Cannabinoid, welches den Blutdruck bei Menschen senken kann.
• Cannabichromen (CBC): Es unterstützt die schmerzhemmende Wirkung des THC und wirkt beruhigend.

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Das Wichtigste zur Diagnose X

Was ist plausibel:

Name der Erkrankung:

Art der Erkrankung:

Zuständiger Facharzt:

Prävalenz:

Symptome:

Studienlage:

Was sagen die Leitlinen?

Was sagen Patienten?

Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei einzelnen Symptomen

– von Medikamenten und anderen Therapien

– von Cannabis (ggf. nach Sorten)

– von Dronabinol, Sativex, CBD etc.

Cannabis Dosierung

Welche Medikamente und Therapie sind notwendig bis man austherapiert ist?

Welche Medikamente werden

– mangels ausreichender Wirkung und/oder

– zu starker Nebenwirkungen

– Unverträglichkeit

nicht (mehr) eingenommen oder in reduzierter Dosis oder normaler Dosis eingenommen?

Bekannte Spezialisten zu Cannabis als Medizin und dieser Diagnose?

Zuständige Fachorganisationen

Kontakt zu Ärzten und Patienten: Wer hier seine Kontaktdaten bereitstellen möchte, möge sich bei mir melden. Anstelle der EMail Adresse kann ich auch anbieten eine für euch anonyme Kontaktmöglichkeit zu nennen.

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Quellen

Kostenlos & online:

• ACM Magazin 2016
• „Therapie mit  Cannabinoiden – Dronabinol als Rezeptursubstanz in der Praxis“
• Information for Health Care Professionals – Health Canada
• Der Kurs zu Cannabis als Medizin – Teil 1 – Die medizinisch wirksamen Bestandteile von Cannabis – Von Dr. med. Franjo Grotenhermen

Studien:

• Hill KP. Medical Marijuana for Treatment of Chronic Pain and Other Medical and Psychiatric Problems: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(24):2474-2483. doi:10.1001/jama.2015.6199. – 79 randomisierten klinischen Studien; 10 Indikationen u.a. chronische Schmerzzustände, Spastiken, Glaukom oder Tourette-Syndrom

Für einzelne Diagnosen: Americans for Safe Access Condition-based Booklets

• Arthritis
• Cancer
• Chronic Pain
• Gastrointestinal Disorders
• HIV/AIDS
• Movement Disorders
• Multiple Sclerosis & Medical Marijuana
• Aging & Medical Marijuana

Bücher:

• Hanf als Medizin – Ein praxisorientierter Ratgeber

Allgemeine Quellen:

• Website Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin

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Diagnosen

Die wichtigsten Einsatzgebieten:

• Kachexie, Wasting-Syndrom, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
• Krebs
• Glaukom
• HIV/AIDS
• Multiple Sklerose und Spastik
• Krämpfe / Epilepsie, insbesondere bei Kindern
• ADHS
• Depressionen
• Tourette-Syndrom
• Schwere, chronische und/oder hartnäckiger Schmerzen, insbesondere neuropathische Schmerzen
• chronisch-entzündliche Erkrankungen

Der Einsatz von Cannabis als Medizin kann bei zahlreichen Erkrankungen sinnvoll sein. In der Praxis spielen sind ein Dutzend Diagnosen von besonderer Relevanz. Grundlage für diese Liste besonders wichtiger Diagnosen sind die Ausnahmegenehmigungen zum Erwerb von Cannabisblüten in Deutschland sowie die Positivlisten der US-Bundesstaaten.

Schwere, chronische und/oder hartnäckiger Schmerzen sind mit Abstand das wichtigste Einsatzgebiet von Cannabis.

In Deutschland spielen daneben ADHS, Depressionen, Tourette-Syndrom und Multiple Sklerose eine wichtige Rolle.

Die Grünen im Bundestag stellten Mitte 2016 im Parlament die Frage „An welchen Erkrankungen leiden jeweils wie viele Patientinnen und Patienten nach Kenntnis der Bundesregierung, die eine vom BfArM genehmigte Therapie mit cannabishaltigen Medikamenten, Cannabisblüten oder -extrakten erhalten?“.

In der Antwort der Bundesregierung wurden nur die Hauptdiagnosen genannt und es gab keine Doppelungen wie es in der Vergangenheit der Fall war. Hier die Verteilung der 779 Fälle:

 

Die Regierung hat in ihrer Antwort „schmerzhafte Spastik bei multipler Sklerose“ unter „Schmerzen“ subsummiert. Aus alten Zahlen lässt sich abschätzen dass von dem 62%-Anteil der Schmerzpatienten etwa ein 15-16%-Anteil  an MS leidet.

Weitere Diagnosen: „Ausnahmegenehmigungen für den Erwerb von Cannabisblüten aus einer Apotheke – Diagnosen“

In den USA ist der Einsatz von Cannabis bei den folgenden Diagnosen rechtlich am häufigsten möglich:

• Kachexie, Wasting-Syndrom, Übelkeit
• Krebs
• Glaukom
• HIV/AIDS
• Multiple Sklerose und Spastik
• Krämpfe / Epilepsie

Die vollständige Liste gibt es hier: Qualifying Conditions for State Medical Cannabis Programs. Interessant ist dass hier weder ADHS, Depressionen noch Tourette-Syndrom in der Aufzählung auftauchen.

Zahlreiche weitere Diagnosen auf beiden Listen gehören zu den chronisch-entzündliche Erkrankungen. Aufgrund ihrer Gemeinsamkeiten bilden damit Erkrankungen wie Arthritis, Multiple Sklerose, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn oder Asthma insgesamt ein Einsatzgebiet von Cannabis als Medizin.

Diese Diagnosen spiegeln nicht unbedingt den Bedarf wieder, sondern sind in erster Linie das Ergebnis vieler Faktoren wie der rechtlichen Rahmenbedingungen.

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Wechselwirkungen

„Oftmals können Cannabisprodukte sinnvoll zusammen mit anderen Medikamenten verwendet werden, so dass ihre Dosis reduziert werden kann. Beispielsweise ergänzen sich Dronabinol und Opiate in ihren schmerzhemmenden Eigenschaften, während Dronabinol die Übelkeit erzeugenden Effekte der Opiate lindern kann. Manchmal kann die Dosis der Opiate reduziert werden.“ – ACM-Magazin 2016

Siehe auch: „Opioid-sparing“ effects and cannabinoid-opioid synergy – Information for Health Care Professionals – Health Canada

Die Internationale Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin hat in ihrer FAQ den Beitrag „Wechselwirkungen: Gibt es Wechselwirkungen zwischen Cannabis bzw. THC und anderen Medikamenten?“

Die Wechselwirkungen von klinischer Bedeutung von Cannabis und anderen Medikamenten sind insbesondere bei der Verstärkung von beruhigenden Effekten und der Wirkung auf das Herz vorhanden. Als Beispiele für erwünschte Verstärkungen werden der schmerzlindernden Effekt von Opiaten und der antiemetische Effektes von Phenothiazinen, die Muskelentspannung, Krampflösung, Bronchienerweiterung und die Senkung eines erhöhten Augeninnendrucks genannt.

In dem Beitrag enthalten ist folgende modifizierte Übersicht aus dem Buch: Grotenhermen F. Praktische Hinweise. In: Grotenhermen F (Hrsg.): Cannabis und Cannabinoide. Pharmakologie, Toxikologie und therapeutisches Potential. Huber, Bern 2001.

• Anticholinergika: Atropin und Scopolamin können die herzfrequenzsteigernden THC-Effekte verstärken.
• Antidepressiva (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer): THC kann den Effekt von Fluoxetin verstärken.
• Antidepressiva (trizyklisch): Die herzfrequenzsteigernden, blutdrucksenkenden und beruhigenden Effekte von Amitryptillin können verstärkt werden.
• Benzodiazepine: Die Verminderung der Aktivität der Atemorgane und des Gehirns können verstärkt werden. Der antiepileptische Effekt kann verstärkt werden.
• Betablocker: Sie vermindern die durch THC verursachte Herzfrequenzsteigerung.
• Glaukommedikamente: Die augeninnendrucksenkenden Effekte verschiedener Glaukommedikamente und von Cannabinoiden können sich addieren.
• Neuroleptika: THC kann möglicherweise die antipsychotische Wirkung der Neuroleptika hemmen. Es kann ihre therapeutische Wirksamkeit bei motorischen Störungen verbessern.
• Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID): Indometacin, Acetylsalizylsäure (Aspirin) und andere NSAIDs können THC-Effekte hemmen. Indometacin verminderte signifikant das subjektive „High“ und die herzfrequenzsteigernden THC-Effekte.
• Opiate: Verstärkung von Sedierung und Schmerzlinderung.
• Phenothiazine: Prochlorperazin und andere Phenothiazine vermindern die psychotropen Effekte von THC und verstärken den brechreizhemmenden Effekt.
• Sympathomimetika: Amphetamine und andere Sympathomimetika verstärken die Herzfrequenzsteigerung und die Blutdrucksteigerung.
• Theophyllin: Der Stoffwechsel von Theophyllin wird durch THC beschleunigt. Daher sind möglicherweise höhere Dosen von Theophyllin erforderlich.

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Dosierung

Die Firma THC-Pharm bietet für ihr Produkt Dronabinol die nützliche Broschüre „Therapie mit  Cannabinoiden – Dronabinol als Rezeptursubstanz in der Praxis“ für Ärzte an. Sie enthält unter anderem Dosierungsempfehlungen zur Anfangsdosis und Titration für Dronabinol oral sowie bei der Inhalation. Die folgenden Angaben sind der Broschüre entnommen:

1 Tropfen 2,5% Dronabinol-Lösung entspricht 0,7 mg Wirkstoff.

Dosierung von Dronabinol – Oral

• Anfangsdosierung: 2,5 mg / d (3-4 Tropfen)
• Durchschnittliche Tagesdosis: 15 mg (21 Tropfen)
• Maximale Tagesdosis: 50 mg und mehr (71 Tropfen und mehr)
• Tagesdosis bei Kindern: 0,1 bis 0,25 mg / kg Körpergewicht

„In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass bei einer Dosierung von 2,5 mg oral keine oder nur minimale subjektiv wahrnehmbare psychotrope Wirkungen zu spüren sind.“

Dosistitration: alle 1-3 Tage 2 bis 3 Tropfen mehr, je nach Verträglichkeit

Typische Tagesdosis von Dronabinol – Oral nach Diagnose

• Kachexie, Anorexie 5 mg
• Spastik, MS, Querschnitt 15 mg
• Schmerz 15 mg
• Übelkeit und Erbrechen 30 mg
• Bewegungsstörung 5 mg

Dosierung von Dronabinol – Inhalation

• Initialdosis: 0,5 mg
• Durchschnittliche Tagesdosis: 3 mg
• Maximale Tagesdosis: 10 mg und mehr
• Bioverfügbarkeit 5-fach erhöht
• Wirkungseintritt nach 10 Minuten
• Bei nicht ausreichender Wirkung Inhalation im Abstand von 15 Minuten wiederholen

Pharmakodynamik

• Wirkungseintritt oral: 30 bis 60 Minuten
• Maximum oral: 2 bis 4 Stunden
• Wirkungseintritt inhalativ: 5 bis 10 Minuten
• Maximum inhalativ: 15 bis 60 Minuten

„Sativex“ (Nabiximols)

Dosierung bei Multiple Sklerose laut Fachinformation – Zusammenfassung: 1 Sprühstrahl Nabiximols enthält 2,7 mg Tetrahydrocannabinol und 2,5 mg Cannabidiol; Mittlere Dosis: Acht Sprühstöße; 3 morgens + 5 abends; 1-2 Wochen Titrationsphase

Acht Sprühstöße entsprechen 21,6 mg THC und 20 mg CBD, Dosis abends: 13,5 mg THC und 12,5 mg CBD

Äquivalenzdosisrechner

Initialdosis: 2,5 mg Dronabinol Oral

Wirkstoff / Gebrauchsform	Oral	Inhalation	Geraucht
Dronabinol	2,5 mg	0,5 mg	1 mg
Cannabis Flos var. Bedrocan mit 22% THC	10 mg	2,3 mg	4,5 mg
Marihuana vom Schwarzmarkt, gute Qualität Indoor 15% THC	17 mg	3,3 mg	7 mg
Marihuana vom Schwarzmarkt, mittlere Qualität Outdoor 6% THC	40 mg	8 mg	17 mg

Durchschnittliche Tagesdosis: 15 mg Dronabinol Oral

Wirkstoff / Gebrauchsform	Oral	Inhalation	Geraucht
Dronabinol	15 mg	3 mg	6 mg
Cannabis Flos var. Bedrocan mit 22% THC	70 mg	14 mg	27 mg
Marihuana vom Schwarzmarkt, gute Qualität Indoor 15% THC	100 mg	20 mg	40 mg
Marihuana vom Schwarzmarkt, mittlere Qualität Outdoor 6% THC	250 mg	50 mg	100 mg

Durchschnittliche Menge pro Tag bei Erlaubnisinhabern: 1,8 Gramm Cannabis Flos

Wirkstoff / Gebrauchsform	Oral	Inhalation	Geraucht
Dronabinol	1000 mg	200 mg	400 mg
Cannabis Flos var. Bedrocan mit 22% THC	4500 mg	900 mg	1800 mg
Marihuana vom Schwarzmarkt, gute Qualität Indoor 15% THC	6600 mg	1300 mg	2600 mg
Marihuana vom Schwarzmarkt, mittlere Qualität Outdoor 6% THC	16500 mg	3300 mg	6600 mg

Ein Joint entspricht etwa 0,3 – 0,5 g Cannabis.

Weiterführende Informationen:

• Information for Health Care Professionals – Health Canada
  Dosing: Smoking, Oral, Oro-mucosal, Vapourization