Folie: Die Wiederentdeckung von Hanf aus dem Vortrag zu Cannabis als Medizin am 5.8.2016 bei der AIDS-Hilfe Dortmund
Folie: Die Wiederentdeckung von Hanf aus dem Vortrag zu Cannabis als Medizin am 5.8.2016 bei der AIDS-Hilfe Dortmund

Um das Thema Cannabis als Medizin etwas besser zu verstehen muss man sich vergegenwärtigen wie „neu“ dieses Thema ist.

Nach Jahrtausenden medizinischer Nutzung und auch dem Einsatz als Genussmittel ging mit dem Verbot von Cannabis vor 100 Jahren viel Wissen verloren.

Deswegen war in den 2000er Jahren von einer „Wiederentdeckung von Hanf“ die Rede. Dies betrifft auch Cannabis als Rohstoff. Hier wurde ein Wirtschaftszweig komplett zerschlagen, der sich erst langsam wieder aufbaut.

Cannabis als Medizin wird zwar seit 5000 Jahren genutzt, aber warum Cannabis wirkt weiß man noch garnicht solange.

Der Wirkstoff THC wurde erst 1964 von Raphael Mechoulam und Yechiel Gaoni am Weizmann Institute of Science isoliert.

Vergleich: Isolierung anderer natürlicher Wirkstoffe
Morphin: 1803
Codein: 1832
Chinin: 1792
Salicylsäure: 1838
Colchicin: 1833

Exkurs: Ein völlig unbeachtetes aber folgenreiches Details hier ist Nichtlöslichkeit von Cannabinoiden in Wasser und die damit verbundenen Probleme bei der Ermittlung der genauen chemischen Struktur. Siehe auch: Zeit des Umbruchs: Die medizinische Verwendung in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts von Dr. med. Franjo Grotenhermen

Die Grundlage warum Cannabinoide im Körper wirken, das Endocannabinoid-System fand man erst 1992. Als Vergleich, die Opioidrezeptoren fand man bereits 1973.

Damit konnten die meisten der heutigen Ärzte in ihrem Studium nichts über das Endocannabinoid-System erfahren. Nach einer Entdeckung erfolgt Grundlagenforschung, dann füllen gesicherte Erkenntnisse irgendwann ein Buch und dass muss dann noch an die Universitäten, den Lehrkörper und den Lehrplan – alles insgesamt ein sehr träges System.

Ein wichtiges Datum bei der Wiederentdeckung ist die Relegalisierung von Cannabis als Medizin in Kalifornien durch eine Volksabstimmung über Proposition 215 – Compassionate Use Act im Jahr 1996.

In Deutschland wurde THC („Dronabinol“) 1998 verschreibungsfähig. Quasi alle Fortschritte seitdem sind auf Urteile die Patienten erstritten haben zurückzuführen. Die Politik hat blockiert wo sie nur konnte.

Cannabis als Medizin wurde 2003 in den Niederlanden zugelassen, das ist insbesondere deswegen relevant weil Deutschland bis vor kurzem komplett von dort versorgt wurde.

Die erste Ausnahmegenehmigung zum Erwerb von Cannabisblüten in Deutschland wurde 2007 erteilt.

Als 2010 die Zeitungen titelten dass die Bundesregierung Cannabis als Medizin „legalisieren“ würde, war damit nicht mehr gemeint als dass die Rechtsgrundlage für die Zulassung von bis heute genau einem weiteren Medikament geschaffen wurde.

Dann kündigte 2015 die Drogenbeauftragte und „CSU-Haschrebellin Mortler“ eine gesetzliche Regelung für die Kostenerstattung für Cannabis als Medizin an.

Motivation hierfür war ein drohendes Urteil, welches in diesem Frühling gefällt wurde und den Weg freimachte für den Eigenanbau von Cannabis durch Patienten. Noch hat aber auch der Kläger nicht die erste Anbaugenehmigung in seinen Händen. Man wird bei ihn und allen Nachahmungstätern versuchen Zeit zu schinden bis das neue Gesetz in Kraft tritt und sich damit die Rechtsgrundlage für das Urteil ändert.

Mit dem neuen Gesetz soll Cannabis verschreibungs- und erstattungsfähig werden, mit einem Inkraftreten ist 2017 zu rechnen. Noch ist das Gesetz aber nicht beschlossen und im parlamentarischen Verfahren.

Die California Medical Association (CMA) hat in ihren Physician Recommendation of Medical Cannabis Informationen zur „Best Practices“ beim Einsatz von Cannabis als Medizin veröffentlicht. Hier einige frei übersetze Punkte:

Der orale Gebrauch von Cannabis sollte der Standard sein. Falls diese Form nicht wirksam ist oder Arzt oder Patient sie begründet (z.B. Kosten) ablehnen kann das Rauchen oder besser das Vaporisieren von Cannabis in Frage kommen.

Patienten sollten angewiesen werden ihre Medizin, insbesondere gegenüber Kinder, sicher zu lagern.

Die Dosis sollte so niedrig wie möglich um eine ausreichende medizinische Wirkung zu erzielen sein.

Die Patienten sollten zu Toleranzentwicklung, Entzugssymptomen und der Kontrolle über den Cannabisgebrauch befragt werden.

Die Wirksamkeit und die Nebenwirkungen der Behandlung sollten regelmäßig überprüft werden.

Den Patienten ist von einer Teilnahme am Straßenverkehr und der Benutzung von schweren Maschinen unter dem Einfluss von Cannabis abzuraten.

Der Arzt sollte für jeden Patienten die individuellen Risiken, Vorteile und Alternativen zur Behandlung mit Cannabis erfassen und dokumentieren.

Besondere Vorsicht ist bei Kindern und Minderjährigen, Schwangeren und Stillende, Menschen mit psychischen Erkrankungen und solchen mit einer Abhängigkeitsvorgeschichte angebracht.

Der Arzt sollte die Kompetenz Probleme wie eine Abhängigkeit zu erkennen und zu behandeln aufweisen.

Mediziner sollten auf dem Laufenden bzgl. der Forschung bei Cannabis als Medizin sein.

Als mögliche Risiken von Cannabis nennt die CMA in ihren Empfehlungen: Weiterlesen

Das staatliche Medical Board of California hat in einer Veröffentlichung im Jahr 2004 verbindliche Standards für Ärzte, die Cannabis empfehlen, veröffentlicht. Diese Standards sind die Gleichen, wie sie ein einsichtig und besonnener Arzt als erforderliche Sorgfalt bei jeder Therapie anwenden sollte.

  • Take a history and conduct a good faith examination of the patient;
  • Develop a treatment plan with objectives;
  • Provide informed consent, including discussion of side effects;
  • Periodically review the treatment’s efficacy;
  • Obtain consultations, as necessary; and
  • Keep proper records supporting the decision to recommend the use of medical marijuana.

Freie Übersetzung:

  • Erfassung der Krankengeschichte und umfassende ärztliche Untersuchung
  • Entwicklung eines Behandlungsplan mit Zielen
  • Informierte Einwilligung einholen, inklusive einer Diskussion über Nebenwirkungen
  • Regelmäßige Überprüfung der Wirksamkeit der Therapie
  • Weitere Gespräche mit dem Patienten, falls notwendig
  • Ordnungsgemäße Aufzeichnungen zur Entscheidung den Einsatz von medizinischem Marihuana zu empfehlen

Quelle: Physician Recommendation of Medical Cannabis; California Medical Association (CMA)

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Beyond THC und CBD

Cannabis ist mehr als THC und CBD. Neben den Terpen gibt es einige Cannabinoide über die man inzwischen relevantes Wissen gesammelt hat. Zu einigen Stoffen laufen aktuell klinische Studien. Neben den im folgenden abgehandelten Phytocannabinoiden gibt es medizinisch relevante synthetische Cannabinoide. CBDV, CBC, CBG, THCA, THCV und CBN werden unter anderem als Medikament bei Angst, Depressionen sowie Prostata-, Darm- und Brustkrebs erforscht. Von den über 100 bekannten Phytocannabinoiden sind von besonderen Interesse:

  • THC (Delta-9 Tetrahydrocannabinol, „Dronabinol“)
  • CBDVA (Cannabidivarin—Acid)
  • D8-THC (Delta-8 Tetrahydrocannabinol)
  • CBC (Cannabichromene)
  • THCA (Tetrahydrocannabinol—Acid)
  • CBG (Cannabigerol)
  • THCV (Tetrahydrocannabivarin)
  • CBGA (Cannabigerol—Acid)
  • THCVA (Tetrahydrocannabivarin—Acid)
  • CBGV (Cannabigerovarin)
  • CBD (Cannabidiol)
  • CBN (Cannabinol)
  • CBDA (Cannabidiol—Acid)
  • CBNV (Cannabinovarin)
  • CBDV (Cannabidivarin)

Von THC gibt es vier Stereoisomere. Mit THC bzw. Dronabinol ist der Regel (−)-trans-Δ9-tetrahydrocannabinol gemeint. Beispielsweise unterscheidet das deutsche Recht zwischen diesem Isomer und den drei weiteren bei der Einstufung in Anlage III bzw. II BtMG.

Die Cannabinoide können in mehrere Typen unterteilt werden. Die Gruppe der Cannabidiol-artigen umfasst beispielsweise über 30 Stoffe, von denen die meisten nicht natürlich vorkommen.

Viele Cannabinoide kommen nur in Spuren von unter 0,1% vor. Hierbei gibt es starke regionale Unterschiede. Neben THC gibt es inzwischen auch Züchtungen mit einem zweistelligen % Anteil CBD. Daneben sich Züchtungen mit einem Gehalt von deutlich über 1% an THCV, CBG oder CBC bekannt.

Biosynthese

Ausgangsstoff ist CBGA, welches in CBG, THCA, CBDA oder CBCA umgewandelt wird. Analog gilt dies für die Propyl Homologe CBGVA etc.

Die Biosynthese weißt Ähnlichkeiten zur Bildung von Humulon in Hopfen auf.

Säuren wie THCA können durch Hitze oder UV Licht zu THC decarboxyliert werden.

THC wird großteils zu 11-OH-THC und dann zu THC-COOH metabolisiert.

CBN entsteht nach der Ernte aus THC und gilt als Marker für das Alter von Cannabisblüten. Delta-9-THC wandelt sich bei Alterung auch in Delta-8-THC um und CBC wird zu Cannabicyclol (CBL).

Bezeichnungen von GW Pharmaceuticals

Die Firma GW Pharmaceuticals nutzt beispielsweise bei der Präsentation ihrer Produkt Pipeline eigene Bezeichnungen für einzelne Cannabinoide.

GWP42002: THC
GWP42003: CBD, „Epidiolex“
GWP42004: Tetrahydrocannabivarin (THCV)
GWP42006: Cannabidivarin (CBDV)

Nicht verwechseln: CBD und CBN

Cannabinol (CBN)
Canna – Bi – Nol

Cannabidiol (CBD)
Canna – Bi – Di – ol

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Einleitung für Einleitung für Ärzte und andere Vertreter der Heilberufe

Diese Leitlinie richtet sich an alle Vertreter der Heilberufe. Sie soll helfen die Wissenslücken zu schließen und den Einsatz von Cannabis als Medizin in Deutschland fördern.

Cannabis als Medizin hat einige Besonderheiten. Es gibt kaum klinische Forschung, aber Millionen Menschen nutzen weltweit Cannabis als Medizin und noch viel mehr könnten davon profitierten. Die Erfahrungen von Patienten und ihren Ärzten sind evident und stellen einen wertvollen Wissensschatz dazu. Gleichzeitig ist das Fehlen von Phase I – III Daten für viele Ärzte ein großes Problem.

Es wäre ethisch kaum nicht vertretbar erst klinische Forschungen abzuwarten bevor Cannabis als Medizin von Ärzten eingesetzt wird. Für viele Diagnosen gibt es zumindest Hinweise auf eine Wirksamkeit von Cannabis und damit meist – auch angesichts der überschaubaren Nebenwirkungen – Grundlage genug für einen Therapieversuch mit Cannabis. Im Alltag haben viele Ärzte nicht die Zeit um solche Hinweise zu sammeln und diese Leitlinien sollen für einige wichtige Diagnosen genau diese Arbeit abnehmen.

Grundlagen

Bei Cannabis als Medizin kommen Inhaltsstoffe der Pflanze Cannabis Sativa, die Cannabinoide zum Einsatz. Es werden Medikamente mit einzelnen Wirkstoffen, standardisierte Extrakte und die Cannabisblüten (Flos) als Ganzes eingesetzt.

Insgesamt kennt man mehr als 100 natürlich vorkommende Phytocannabinoide (Aktuell 113). Die (medizinisch) wichtigsten und am Besten erforschten Cannabinoide sind Tetrahydrocannabinol (THC), Cannabidiol (CBD) und Cannabinol (CBN).

Neben den Phytocannabinoiden wurden Cannabinoide in anderen Pflanzen, synthetische Cannabinoide und körpereigene Endocannabinoide gefunden. Beim Einsatz von Cannabisblüten und Extrakten können zudem enthaltene Terpe eine Wirkung entfalten.

Auf zwei Seiten wird im Dokument Der Weg zur Ausnahmeerlaubnis (PDF) beschrieben welche Voraussetzungen es für die Erlaubniserteilung gibt und welche Unterlagen Arzt und Patient ausfüllen und an das BfArM schicken müssen. Zudem sind Kontaktdaten zur Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin und bekannten Cannabisärzten sowie Links zu ausführlicheren Informationen enthalten.

Ausnahmeerlaubnis zum Erwerb von Cannabis nach § 3 Abs. 2 Betäubungsmittelgesetz (BtMG)

Voraussetzungen für die Erlaubniserteilung

  • Behandlungsbedürftige Erkrankung

Es muss eine „schwere Erkrankung“ vorliegen. Die häufigsten Diagnosen sind chronische Schmerzen, schmerzhafte Spastik bei Multipler Sklerose, ADHS, Depressionen, Tourette-Syndrom, Inappetenz/Kachexie, Darmerkrankungen sowie Epilepsie. Insgesamt gibt es über 60 verschiedene Diagnosen, bei denen bisher eine Ausnahmeerlaubnis erteilt wurde.

  • Keine verfügbaren Therapiealternativen (Plausibilität)

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Germany 2017: Cannabis on prescription and covered by health insurance
Germany 2017: Cannabis on prescription and covered by health insurance

Germany is going to become one of the top medical cannabis countries in the world. The federal government approved a draft law in May, which is currently discussed by the parliament. The ruling parties in the Bundestag, the Christian Democratic Union (CDU) and the Social Democratic Party (SPD) are backing the proposal as well as the opposition parties The Left (DIE LINKE) and Alliance ’90/The Greens (GRÜNE). The ministry of health announced the law should become effective in 2017.

„Our goal is that seriously ill people are looked after to the best of our ability“ – Federal Health Minister Hermann Gröhe

This law will push Germany onto one level with the most progressive states like Canada, the Netherlands, Israel or some US states.

The new system: Cannabis on prescription and covered by health insurance

The new ruling regulates cannabis flos (marihuana) [(dried marijuana flowers)] and extracts like any other prescription drug. Thus every doctor will be qualified to prescribe it for any indication. Patients with a severe illness which „have no therapeutic alternative“ will get a reimbursement.

The fact that there is no positive list of diagnoses in combination the universal health insurance in Germany makes this new law significant.
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Mindestens 400 Euro kostet eine Ausnahmeerlaubnis
Mindestens 400 Euro kostet eine Ausnahmeerlaubnis

Das Beantragung einer Genehmigung für den legalen Erwerb von Cannabisblüten aus der Apotheke ist mit einigen Kosten verbunden. Diese Ausgaben müssen in der Regel von dem Patienten privat getragen werden und können beispielsweise von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht erstattet werden. Ausnahmen gibt es für Privatversicherte, bei der Beihilfe für Beamte und anderen „Spezialfällen“.

Bei „einfachen“ Diagnosen muss man mit Kosten von etwa 400 € rechnen, bei komplizierten Fälle kann es noch mehr werden. Einige Kosten lassen sich aber vermeiden bzw. mindern.

1. Gebühr für den Antrag

Der Antrag an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) selbst ist kostenpflichtig. Die Behörde erhebt eine Gebühr von 75 Euro für die Erlaubnis. Hier ist eine Ratenzahlung, eine Ermäßigung oder einen vollständigen Erlass möglich, wenn man ein geringes Einkommen ausweist. Wichtig ist dass der Antrag auf Gebührenbefreiung mit dem Antrag selbst eingereicht wird und nicht erst nachträglich. Entsprechende Belege wie ein Steuerbescheid oder ein Leistungsbescheid vom Jobcenter sind beizulegen. Weiterlesen

Wirksam bei Tourette: Cannabisblüten aus der Apotheke
Wirksam bei Tourette: Cannabisblüten aus der Apotheke

„Menschen, die am Tourette-Syndrom haben sogenannte Ticks, die sich kaum kontrollieren lassen. Viele Leute gucken deshalb erstmal komisch wenn sie jemanden mit Tourette begegnen. Cannabis rauchen kann helfen, seit zwei Monaten darf ein junger Mann aus Saarburg das legal tun.“

Hier ein drei Minuten Beitrag zum Thema Cannabis als Medizin beim Tourette-Syndrom. Er lief am 13.7.2016 in der ARD Landesschau aktuell Rheinland-Pfalz.

Er handelt von Sebastian Hurth und dem „Kobold in seinem Kopf“. Seine Erkrankung begann mit Kopfzucken, mit 20 erhielt er seine Diagnose. Herkömmliche Medikamente helfen ihm nicht, seine Ausbildung zum Heilerzieher musste er abbrechen. Cannabis bringt ihm eine enorme Linderung seiner Beschwerden. Seit zwei Monaten hat er eine Ausnahmegenehmgigung für den Erwerb von Cannabis aus der Apotheke. Leider kann er sich nur 5 Gramm pro Monat leisten, nötig wären eher 20 Gramm.

Website: http://www.ardmediathek.de/tv/Landesschau-aktuell-Rheinland-Pfalz/Cannabis-Konsum-kann-gegen-Tourette-Synd/SWR-Rheinland-Pfalz/Video?bcastId=205724&documentId=36554096

Mehr zum Thema Tourette und Cannabis als Medizin

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Cannabis als Medizin Gesetz 2016

Unter dem Titel „Entwurf eines Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ wurde ein Gesetz, welches die Verkehrs- und Verschreibungsfähigkeit von Cannabisblüten herstellen soll am 4.5.2016 vom Bundeskabinett verabschiedet und wird derzeit als Drucksache 18/8965 im Bundestag diskutiert.

Artikel über das Gesetz bzw. für nach der Verabschiedung des Gesetzes

Siehe auch: Übersichtsseite auf der Seite des DHV