Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Applikationsformen: Inhalativ mit einem Verdampfer (Vaporizator), Geraucht mit oder ohne Tabak, Peroral, Intravenös, Intranasal, Rektal, Vaginal, Transdermal / Transkutan, Topisch und Buccal / Oromucosal von Cannabis als Medizin. Aktuell sind nur weiterführende Links sowie einige Beispiele enthalten. Der Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Inhalativ mit einem Verdampfer (Vaporizator)

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/med/infoprof-eng.php#chp2212

Geraucht mit oder ohne Tabak

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/med/infoprof-eng.php#chp2211
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2689518/#S2title

Peroral

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/med/infoprof-eng.php#chp2213
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2689518/#P11

Beispiele: Dronabinol Kapseln, Nahrung, Kapseln mit Retardierung

Intravenös

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2689518/#P23

Intranasal

http://www.medicinalgenomics.com/wp-content/uploads/2011/12/Transdermal_CBD.pdf

Rektal

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/med/infoprof-eng.php#chp2215
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2689518/#P19

Vaginal

Transdermal / Transkutan

http://www.medicinalgenomics.com/wp-content/uploads/2011/12/Transdermal_CBD.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2689518/#P20

Topisch

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/med/infoprof-eng.php#chp2216

Buccal / Oromucosal

Beispiel: Sativex

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/med/infoprof-eng.php#chp2214
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2689518/#P18

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

HIV und AIDS

Geschichte von Cannabis als Medizin bei HIV / AIDS

In den USA ist HIV/AIDS eine der wichtigsten Diagnosen beim Einsatz von Cannabis als Medizin. Zahlreiche Positivlisten mit Diagnosen für den Einsatz von Cannabis in den einzelnen US-Bundesstaaten nennen HIV/AIDS.

Historisch gibt es einen engen Zusammenhang zwischen HIV/AIDS, Schwulenbewegung und der Legalisierung von Cannabis als Medizin in den USA. Die wegweisende Proposition 215 in Kalifornien geht auf den Aktivisten Dennis Peron zurück, dessen Partner an den Folgen von AIDS starb und der Cannabis als Medizin nutzte. Präsident Ronald Reagan erklärte nicht nur 1982 den War on Drugs, er ignorierte die aufkommende AIDS Epidemie als Krankheit der Homosexuellen und diffamierte die Betroffenen.

Cannabis wurde insbesondere gegen das Wasting-Syndrom (Gewichtsabnahme von über 10% des Körpergewichtes) als eine der primären Todesursachen bei Menschen mit AIDS eingesetzt. Verursacht wird das Wasting durch die krankheits-bedingte Einflüsse wie Inappetenz (Appetitlosigkeit, Anorexie), Mundsoor (Überwucherung der Mundhöhle mit Pilzen) und Durchfall.

Nicht verwechseln: Die sog. „Magersucht“ (Anorexia nervosa) ist eine psychisch bedingte Sonderform der Anorexie und wird manchmal fälschlich verkürzend als „Anorexie“ bezeichnet.

Das erste HIV-Therapeutikum Azidothymidin (kurz AZT, auch Zidovudin), welches 1987 zugelassen wurde verursacht fatalerweise Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen, insbesondere in den damals eingesetzten sehr hohen Dosierungen. Üblich waren 400 mg alle vier Stunden rund um die Uhr, heute werden in der Regel 600 mg pro Tag gegeben. Durch die Dauergabe waren auch die Nebenwirkungen rund um die Uhr spürbar, was die Abmagerung weiter vorantrieb. Cannabis half gegen die Bauchschmerzen und der oft als „witziges“ Kiffer-Klischee strapazierte „Fressflash“ wirkte für die Betroffenen lebensrettend. Die Droge war illegal, die US-Bundesregierung war kaum gewillt oder in der Lage Abhilfe zu schaffen. Es wurde hier primär auf Dronabinol oral gesetzt, während die Patienten gerauchte Cannabisblüten bevorzugten.

Aufgrund der Entdeckung von Cannabis durch die Betroffenen selbst und die Illegalität, die auch in Kalifornien 1996 nur auf Ebene des Bundesstaates und nicht auf der nationaler Ebene endete, ging die medizinische Nutzung von Cannabis nicht mit einer klinischen Erforschung einher.

Weiterlesen: Medical Marijuana and the AIDS Crisis von Clinton A. Werner Weiterlesen →

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Beyond THC und CBD

Cannabis ist mehr als THC und CBD. Neben den Terpen gibt es einige Cannabinoide über die man inzwischen relevantes Wissen gesammelt hat. Zu einigen Stoffen laufen aktuell klinische Studien. Neben den im folgenden abgehandelten Phytocannabinoiden gibt es medizinisch relevante synthetische Cannabinoide. CBDV, CBC, CBG, THCA, THCV und CBN werden unter anderem als Medikament bei Angst, Depressionen sowie Prostata-, Darm- und Brustkrebs erforscht. Von den über 100 bekannten Phytocannabinoiden sind von besonderen Interesse:

• THC (Delta-9 Tetrahydrocannabinol, „Dronabinol“)
• CBDVA (Cannabidivarin—Acid)
• D8-THC (Delta-8 Tetrahydrocannabinol)
• CBC (Cannabichromene)
• THCA (Tetrahydrocannabinol—Acid)
• CBG (Cannabigerol)
• THCV (Tetrahydrocannabivarin)
• CBGA (Cannabigerol—Acid)
• THCVA (Tetrahydrocannabivarin—Acid)
• CBGV (Cannabigerovarin)
• CBD (Cannabidiol)
• CBN (Cannabinol)
• CBDA (Cannabidiol—Acid)
• CBNV (Cannabinovarin)
• CBDV (Cannabidivarin)

Von THC gibt es vier Stereoisomere. Mit THC bzw. Dronabinol ist der Regel (−)-trans-Δ9-tetrahydrocannabinol gemeint. Beispielsweise unterscheidet das deutsche Recht zwischen diesem Isomer und den drei weiteren bei der Einstufung in Anlage III bzw. II BtMG.

Die Cannabinoide können in mehrere Typen unterteilt werden. Die Gruppe der Cannabidiol-artigen umfasst beispielsweise über 30 Stoffe, von denen die meisten nicht natürlich vorkommen.

Viele Cannabinoide kommen nur in Spuren von unter 0,1% vor. Hierbei gibt es starke regionale Unterschiede. Neben THC gibt es inzwischen auch Züchtungen mit einem zweistelligen % Anteil CBD. Daneben sich Züchtungen mit einem Gehalt von deutlich über 1% an THCV, CBG oder CBC bekannt.

Biosynthese

Ausgangsstoff ist CBGA, welches in CBG, THCA, CBDA oder CBCA umgewandelt wird. Analog gilt dies für die Propyl Homologe CBGVA etc.

Die Biosynthese weißt Ähnlichkeiten zur Bildung von Humulon in Hopfen auf.

Säuren wie THCA können durch Hitze oder UV Licht zu THC decarboxyliert werden.

THC wird großteils zu 11-OH-THC und dann zu THC-COOH metabolisiert.

CBN entsteht nach der Ernte aus THC und gilt als Marker für das Alter von Cannabisblüten. Delta-9-THC wandelt sich bei Alterung auch in Delta-8-THC um und CBC wird zu Cannabicyclol (CBL).

Bezeichnungen von GW Pharmaceuticals

Die Firma GW Pharmaceuticals nutzt beispielsweise bei der Präsentation ihrer Produkt Pipeline eigene Bezeichnungen für einzelne Cannabinoide.

GWP42002: THC
GWP42003: CBD, „Epidiolex“
GWP42004: Tetrahydrocannabivarin (THCV)
GWP42006: Cannabidivarin (CBDV)

Nicht verwechseln: CBD und CBN

Cannabinol (CBN)
Canna – Bi – Nol

Cannabidiol (CBD)
Canna – Bi – Di – ol

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Einleitung für Einleitung für Ärzte und andere Vertreter der Heilberufe

Diese Leitlinie richtet sich an alle Vertreter der Heilberufe. Sie soll helfen die Wissenslücken zu schließen und den Einsatz von Cannabis als Medizin in Deutschland fördern.

Cannabis als Medizin hat einige Besonderheiten. Es gibt kaum klinische Forschung, aber Millionen Menschen nutzen weltweit Cannabis als Medizin und noch viel mehr könnten davon profitierten. Die Erfahrungen von Patienten und ihren Ärzten sind evident und stellen einen wertvollen Wissensschatz dazu. Gleichzeitig ist das Fehlen von Phase I – III Daten für viele Ärzte ein großes Problem.

Es wäre ethisch kaum nicht vertretbar erst klinische Forschungen abzuwarten bevor Cannabis als Medizin von Ärzten eingesetzt wird. Für viele Diagnosen gibt es zumindest Hinweise auf eine Wirksamkeit von Cannabis und damit meist – auch angesichts der überschaubaren Nebenwirkungen – Grundlage genug für einen Therapieversuch mit Cannabis. Im Alltag haben viele Ärzte nicht die Zeit um solche Hinweise zu sammeln und diese Leitlinien sollen für einige wichtige Diagnosen genau diese Arbeit abnehmen.

Grundlagen

Bei Cannabis als Medizin kommen Inhaltsstoffe der Pflanze Cannabis Sativa, die Cannabinoide zum Einsatz. Es werden Medikamente mit einzelnen Wirkstoffen, standardisierte Extrakte und die Cannabisblüten (Flos) als Ganzes eingesetzt.

Insgesamt kennt man mehr als 100 natürlich vorkommende Phytocannabinoide (Aktuell 113). Die (medizinisch) wichtigsten und am Besten erforschten Cannabinoide sind Tetrahydrocannabinol (THC), Cannabidiol (CBD) und Cannabinol (CBN).

Neben den Phytocannabinoiden wurden Cannabinoide in anderen Pflanzen, synthetische Cannabinoide und körpereigene Endocannabinoide gefunden. Beim Einsatz von Cannabisblüten und Extrakten können zudem enthaltene Terpe eine Wirkung entfalten.

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Cannabis als Medizin Gesetz 2016

Unter dem Titel „Entwurf eines Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ wurde ein Gesetz, welches die Verkehrs- und Verschreibungsfähigkeit von Cannabisblüten herstellen soll am 4.5.2016 vom Bundeskabinett verabschiedet und wird derzeit als Drucksache 18/8965 im Bundestag diskutiert.

Artikel über das Gesetz bzw. für nach der Verabschiedung des Gesetzes

• Retaxation und Praxisbudget

Siehe auch: Übersichtsseite auf der Seite des DHV

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Einleitung für Apotheker

Diese Richtlinie soll insbesondere Patienten und Ärzte über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu ihrer Krankheit und dem Einsatz von Cannabis als Medizin informieren. Den Apothekern in Deutschland wird hier bald aber auch eine besondere Rolle zuteil werden. Wenn Cannabisblüten in Zukunft verschreibungsfähig werden, so werden diese als Rezepturarzneimittel über die 20.000 öffentlichen Apotheken Deutschlands vertrieben werden. Als in Deutschland zugelassenes Fertigarzneimittel gibt es in diesem Bereich derzeit nur Nabiximols („Sativex“).

Apotheker fertigen heute schon für GKV-Patienten jährlich 8 Millionen patientenindividuelle Arzneimittel sowie sechs Millionen Spezialrezepturen wie Zytostatika oder Ernährungslösungen. Dazu kommt eine nicht erfasste Anzahl Rezepturen auf Privatrezept oder Kundenwunsch. Vor allem die Dermatologie, Pädiatrie und Onkologie benötigen diese Zubereitungen, weil keine passenden Fertigarzneimittel zur Verfügung stehen.

Zum Thema Abrechnung: Siehe Retaxation und Praxisbudget

DAC Monographie für Cannabisblüten: PDF

Zum Thema bestehende Rezepturvorschriften: Siehe Verfügbare Arzneimittel

Auf dem Symposium der Bundesapothekerkammer: Cannabis als Arzneimittel – Fakten und Herausforderungen wurden die Vorträge „Cannabis als Arzneimittel – Fakten und Herausforderungen“, Dr. Andreas Kiefer, Präsident der Bundesapothekerkammer und Vorsitzender der DAC/NRF-Kommission. sowie „DAC Monographie „Cannabisblüten““, Dr. Michael Hörnig, Leiter des Prüflaboratoriums von DAC/NRF gehalten. Die Präsentationen sind auf der Website des ABDA verfügbar.

Einige Eckpunkte waren:

• „Cannabis als Rezepturarzneimittel erfordert eindeutige Angaben

Die Verschreibung des Arztes muss enthalten: „Gebrauchsanweisung bei Arzneimitteln, die in der Apotheke hergestellt werden sollen“ §2 AMVV

Bei Verordnung als BtM muss der Arzt angeben: „Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe“ bzw. Hinweis auf
schriftliche Gebrauchsanweisung §9 BtMVV

Auf dem Rezepturarzneimittel muss Apotheker angeben: „Art der Anwendung“ und „Gebrauchsanweisung“ §14 ApoBetrO

• Bis zum Inkrafttreten des Gesetzes könnte die DAC/NRF-Kommission 4 neue Rezepturvorschriften erarbeiten:

Abgeteilte Cannabisblüten und Cannabisextrakte sollen in Zukunft zur Inhalation mit Verdampfer und zur peroralen Gabe und Anwendung durch
Patienten in Form eines Dekokt („Tee mit genauem Kochrezept“) rezeptiert werden. Im Gegensatz zu einem normalen Arznei-Tee braucht es bei Cannabis eine genaue Kochanweisung (Mindesttemperatur – Stichwort Decarboxylierung von THC-Säure in THC, kaum wasserlöslich => Lösevermittler).

• „Joints“ oder „Kekse“ sind jedoch für eine Arzneimittelanwendung ungeeignet.

Als Gründe hierfür wurden genannt:

› Der Gehalt bzw. die Dosis ist stark uneinheitlich
› Das individuelles Atemvolumen ist unterschiedlich
› Bagatellisierung der Arzneimittelanwendung

• Dosierung

Bisher beträgt die Dosierung bei Dronabinol in Kapseln oral 2,5 mg / 5 mg / 10 mg. 5 mg THC entsprechen bei einer THC‐reichen Sorte (etwa 22% THC) 22,7 mg der getrockneten Pflanze.

Anmerkung: Die durchschnittliche Menge pro Tag bei Erlaubnisinhabern beträgt heute 1,8 Gramm Cannabis Flos!

Mehr zum Thema: Dosierung und Bioverfügbarkeit

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Retaxation und Praxisbudget

Cannabis soll nach dem Willen der Bundesregierung bis 2017 ein „normales Arzneimittel“ werden. Für Ärzte und Apotheker sind einige Punkte zu beachten um Retaxationen und Regress zu vermeiden.

Der aktuelle Gesetzentwurf zu Cannabis als Medizin nennt für die Frage der Kostenerstattung unter bestimmten Voraussetzungen, dass ein

„Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon“

besteht. Damit werden die meisten verfügbaren und (noch) nicht verfügbaren Cannabis-Medikamente erfasst. Ausgenommen ist CBD als Wirkstoff, nicht jedoch als standardisierte Pflanzenextrakt. Das Gleiche gilt für alle weiteren Cannabinoide außer THC und Nabilon.

Entgegen meiner ersten Annahme umfasst diese Regelung, laut Auskunft von Dr. med. Peter Cremer-Schaeffer, Leiter der Bundesopiumstelle des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf dem Symposium der Bundesapothekerkammer: Cannabis als Arzneimittel – Fakten und Herausforderungen und wie in der Begründung des Gesetzes erwähnt, auch für Nabiximols (Fertigarzneimittel „Sativex“) weil es sich um eine standardisierte Pflanzenextraktmischung handelt. Dies trifft auch auf CBD in der Form „Epidiolex“ zu.

Genehmigung der Krankenkasse notwendig

Im Gesetz heißt es weiter:

„Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist.“

Für Apotheker: Diese Genehmigung sollte sich der Apotheker insbesondere beim ersten Verkauf an einen Patienten – neben dem jeweiligen Rezept – unbedingt zeigen lassen um Retaxationen zu vermeiden. Im Zweifelsfall sollte Rücksprache mit der zuständigen Krankenkassen gehalten werden. Bei Stammkunden sollte Vertrauen diese Kontrolle überflüssig machen können.

Für Ärzte: Diese Genehmigung sollte sich der Arzt vor dem ersten Verschreiben zu Lasten der GKV zeigen lassen. Der verschreibende Arzt muss dann an einer Begleiterhebung teilnehmen und Daten an das BfArM übermitteln.

Keine Praxisbesonderheit

Es ist nicht vorgesehen Cannabis als „Praxisbesonderheit“ einzustufen. Dr. Grotenhermen schreibt hierzu:

„Als die größte Bremse für die Verschreibung von Cannabis-basierten Medikamenten (Dronabinol, Sativex, Nabilon, Cannabisextrakte und Cannabisblüten) durch Ärztinnen und Ärzte zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen könnte sich ein bisher wenig beachtetes Problem erweisen: es ist nicht beabsichtigt, Cannabis-basierte Medikamente als Praxisbesonderheit einzustufen (siehe Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage von Bündnis 90/Die Grünen). […]

Die Weigerung der Bundesregierung, die medizinische Verwendung von Cannabis-basierten Medikamenten als Praxisbesonderheit einzustufen, wird vermutlich dazu führen, dass Ärzte diese Medikamente nicht in dem notwendigen Umfang zu Lasten der Krankenkassen verschreiben werden, weil sie darauf achten müssen, ihr Arzneimittelbudget nicht zu überschreiten. Das ist mehr als nur ein Schönheitsfehler des geplanten Gesetzes.“

In wie weit sich diese Einschätzung bewahrheiten wird, wird sich zeigen müssen.

Dieser Artikel ist Teil einer provisorischen Leitlinie zum Einsatz von Cannabis als Medizin.

Allgemeines zur Therapie mit Cannabis

SV Prof. Dr. Lukas Radbruch (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Bundesärztekammer (BÄK)) im Deutschen Bundestag 2012:

Tatsächlich scheint ein Ergebnis aus diesen Studien zu sein, dass bei vielen Indikationen bei einer Untergruppe der Patienten, ein guter Nutzen nachgewiesen werden konnte, teilweise auch in kontrollierten Studien über einen mehrmonatigen Einsatz. Zum Teil waren aber auch die Nebenwirkungen erheblich, so dass viele Patienten die Therapie deshalb abgebrochen haben. Nebenwirkungen sind in der Regel keine ernsthaften Komplikationen, sondern vor allem Müdigkeit und Konzentrationsstörungen, die die Patienten so belasten, dass sie die Therapie nicht fortsetzen wollen. Sie gefährden den Patienten aber nicht.

Wir ziehen daraus den Schluss, dass die Cannabissubstanzen, die wir zur Verfügung haben, als Rezeptur oder Fertigarzneimittel, ein sehr enges therapeutisches Fenster haben. Bei niedriger Dosierung reicht die Wirkung nicht aus, bei höheren Dosierungen belasten die Nebenwirkungen den Patienten. Es bleibt eine kleine Untergruppe, für die sich innerhalb dieses schmalen Korridors eine passende Dosis findet, mit der längerfristig eine Therapie durchgeführt werden kann.

Das heißt, tatsächlich ist die Identifikation von Patienten, bei denen eine Therapie einen hohen Nutzen bei vertretbaren Nebenwirkungen bringt, der wesentliche erste Schritt. Dieser wäre weniger an einzelne Indikationen gebunden als an einen mehrwöchigen Therapieversuch.

Siehe zudem:

• Therapie-Monitoring
• Wechselwirkungen
• Mehrfachwirkung statt Multimedikation